Методы диагностики и лечения пациентов с наследственными заболеваниями нервной системы заметно изменились в последнее время. О том, как сейчас борются с такими болезнями и как их находят, рассказывает Сергей Иллариошкин – российский невролог, директор Института мозга Научного центра неврологии, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.
— Как вы считаете, стали ли в последнее время уделять больше внимания неврологическим наследственным заболеваниям у детей и почему?
— Да, безусловно. И не просто больше, а намного больше внимания по нескольким причинам. Во-первых, потому что последние несколько лет драматически улучшились возможности диагностики этих заболеваний. На самом деле наследственных заболеваний очень много — сотни и тысячи. И до последнего времени тотальный генетический скрининг был практически невозможен. Но сейчас с развитием генетики, с появлением технологии массового параллельного секвенирования появилась возможность за одно включение прибора в одном цикле секвенировать тысячи генов и даже весь геном. И поэтому возможности выявления мутаций в конкретных генах и, следовательно, возможности диагностики различных редких (орфанных) заболеваний значительно улучшились.
Во-вторых, у нас теперь гораздо больше знаний об этих заболеваниях, и врачи, владея этими знаниями, не теряют драгоценное время в поисках правильного диагноза. А чем раньше поставлен диагноз и начато лечение — тем лучше прогноз.
— Какие наследственные заболевания нервной системы у детей сегодня мы можем распознать? Какие из них — успешно лечить?
—Распознать мы можем множество патологий — из них около пяти тысяч связаны только с поражением центральной нервной системы. Конечно, большинство из них очень редкие, и всех их не перечислить. Но около 20 из них эффективно поддаются терапии. Это либо адекватная диетотерапия — избегание тех продуктов, нарушенный метаболизм которых приводят к поражению, либо лекарственные препараты. Среди заболеваний мы уже умеем сегодня лечить спинальную мышечную атрофию (СМА), болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Фабри и прочие. Также мы делаем первые серьезные успехи в лечении миодистрофии Дюшенна.
— Миодистрофия Дюшенна и спинальная мышечная атрофия похожи по симптомам, но в чем же их различия?
— Действительно, внешне клиническая картина этих болезней сходна. Если мы говорим о детских формах, то они проявляются так называемым синдромом «вялого ребенка» — когда ребенок не может сидеть, держать голову, лежит с проявлениями слабости конечностей. Однако причины этой картины могут быть разные — при спинальной мышечной атрофии поражаются двигательные нейроны, которые снабжают нервными волокнами наши мышцы и находятся в спинном мозге. А при мышечной дистрофии Дюшенна происходит первичное поражение именно скелетной мышцы как ткани. Нейроны в порядке, но сами мышцы поражены и распадаются.
— Какие методы диагностики позволяют различить эти заболевания?
— Есть несколько специфических симптомов, например, мышечные подергивания при спинальной мышечной атрофии, но они далеко не всегда проявляются. Поэтому наиболее достоверными являются специальные методы исследования, в частности электромиография — в мышцу вводится иголочка от миографа, и мы регистрируем активность мышечного волокна. По форме импульса, который издает волокно, мы можем четко дифференцировать виды мышечных поражений. Также можно использовать известный лабораторный метод исследования — при миодистрофии Дюшенна в крови будут повышены ферменты, которые образуются при распаде мышц. Но самый главный метод сегодня — это генетический тест. Он позволяет обнаружить конкретные мутации в одном или в другом гене, которые различны по своему характеру и локализации.
— Какое из этих двух заболеваний более распространено?
— Можно сказать, что они одинаково распространены. Просто надо понимать, что спинальная мышечная атрофия проявляется и у мужчин, и у женщин в одном из 6-10 тысяч случаев. А миодистрофия Дюшенна — это заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, поэтому им болеют мужчины. Такие мутации случаются один раз на 3-5 тысяч рожденных мальчиков. Таким образом, в целом мы имеем сопоставимые цифры для распространенности обеих болезней. И их социальная значимость в равной степени велика. На сегодняшний день, больше на слуху спинальная мышечная атрофия, так как для этого заболевания уже имеется широкий спектр патогенетических препаратов. Но наука не стоит на месте, и для миодистрофии Дюшенна возможности для лечения в настоящее время расширяются. Я уверен, что в ближайшее время, мы будем больше слышать об успехах в лечении этого жизнеугрожающего заболевания.
— Как сейчас от этих заболеваний лечат в России? И появились ли какие-то новые методы в последние годы?
— К счастью, в России лечение этих пациентов осуществляется точно так же, как во всем мире. Это большое достижение нашей системы здравоохранения, потому что это в высшей степени дорогостоящее лечение, которое стало доступно детям благодаря созданному президентом благотворительному фонду «Круг добра». В мире есть три препарата, в том числе препарат генной терапии, которые применяются для лечения спинальной мышечной атрофии, и все три есть в России. Они позволяют скомпенсировать дефект того гена, который нужен для нормального функционирования двигательных нейронов. Миодистрофия Дюшенна второе редкое нервномышечное заболевание, для которого также разработана генозаместительная терапия.
Справка от издания:
В июне 2023 года, в FDA (Food and Drug Administration, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) одобрили новый препарат генной терапии для лечения миодистрофии Дюшенна. Препарат не зарегистрирован в РФ, но благодаря фонду «Круг Добра» может стать доступен для лечения российских детей. Согласно постановлению правительства РФ от 15 февраля 2023 года, подписанному Михаилом Мишустиным, возможности фонда теперь значительно больше. В частности, он может обеспечивать лекарствами детей с заболеваниями из перечня 14 высокозатратных нозологий.
В идеале лечение должно начинаться до проявления симптомов. Именно поэтому в ряде стран мира, а с этого года и в России работает программа неонатального скрининга — всех детей проверяют на спинальную мышечную атрофию и еще более 30 других наследственных заболеваний. Если лечение начать сразу, возможно ребенок и его родные даже не узнают, что это за болезнь такая. Это, конечно, огромный прорыв и великое достижение.
— В чем отличие генной терапии от других способов лечения?
— Отличие генной терапии от приема обычной «химии» заключается в том, что мы воздействуем на механизмы работы поврежденных генов и механизмы синтеза белка, либо вводим непосредственно нужный ген в организм в составе каких-то носителей. Сам ген мы не можем ввести в «чистом виде», иначе он быстро разрушится — это такая хрупкая молекула, которую мы куда-то должны встроить. Обычно в качестве таких носителей («векторов») используются видоизмененные вирусы, в которые «упаковывается» терапевтический ген. Самый тонкий момент в генной терапии — это необходимость обеспечить максимально адресную доставку генов в те клетки, куда нужно. Например, именно в клетки спинного мозга, если речь идет о спинальной мышечной атрофии. Этого удается добиться с большей или меньшей степенью успешности в разных случаях.
При болезни Дюшенна методы лечения позволяют замедлить прогрессирование патологического процесса. Но тут сложность в том, что ген дистрофина, отвечающий за эту болезнь – он очень большого размера, самый длинный из известных генов, и в нем могут быть самые разные мутации. До последнего времени в нашем распоряжении было несколько препаратов, каждый из которых нацелен на ту или иную конкретную мутацию и, соответственно, показан лишь очень небольшой группе пациентов. Это, конечно, накладывает серьезные ограничения на лечение общей группы больных в целом. В самое последнее время появился новый препарат, который представляет собой «микроген» дистрофина (укороченный вариант целого гена), встроенный в вирусный вектор. Данный «микроген» за счет малой длины может быть эффективно упакован внутрь вируса и при этом сохраняет основные активные участки, отвечающие за функцию дистрофина. Данные клинических исследований показали обнадеживающие результаты. Мы надеемся, что этот препарат генной терапии скоро появится и в нашей стране.
— Будет ли подобная терапия доступна российским пациентам? Если да — каким образом и когда? Поможет ли в этом фонд «Круг Добра»?
— Да, мы очень надеемся и считаем, что такой вид терапии будет нам доступен в обозримом будущем даже до регистрации при поддержке фонда «Круг добра». Наконец, спустя какое-то время обычно появляются отечественные разработки и аналоги, как это уже произошло, например, для спинальной мышечной атрофии. Естественно, это делает лечение еще более доступным.
— Ведутся ли в мире еще какие-то научные разработки, которые смогут побороть этот сложный недуг?
— Да, конечно. Если говорить о спинальной мышечной атрофии и болезни Дюшенна, то перспективным представляется воздействие и на другие «мишени», помимо основного мутантного гена (белка). Такие разработки ведутся и в нашей стране. Исследуются также и новые технологические решения в отношении доставки терапевтических генов, в том числе неусеченного, полноразмерного дистрофина. По всем прогнозам, ближайшее десятилетие станет временем новых ярких прорывов в генной терапии орфанных неврологических заболеваний.